美國疾病管制預防中心 CDC 的 菜花治療指示

美國疾病管制預防中心

2010年版之  性病治療指示 

(2010 STD Treatment Guidelines)

以下的內容為   原文     (也有PDF及e book 版)
之中的生殖器疣 (菜花)篇


* 上一版為2006年, 準則中包含一般原則, 預防及各種性病的內容.
* 菜花的章節中, 首先為介紹 其次為治療, 配方, 其他配方, 建議以及特別情況
* 這種顏色的字為附註加上, 黑字為翻譯
* 上一篇有名詞介紹

介紹
 ( 部份略過, 或參考前篇)

• 九成的菜花為 HPV 病毒型 6, 11 所引起. 在菜花病灶中有時可發現 HPV 病毒型 16, 18, 31, 33, 和35型一併存在. 這幾型可能與局部重度上皮內增生有關. 
• 病毒型6及11除引起菜花, 也有報告與結膜, 鼻子, 口腔, 咽喉的疣有關. 
• 下列情形可作生檢 (切片)以確定診斷: 1. 診斷不確定時 2. 標準療程無效 3. 治療時惡化 4. 非典型病灶 5. 免疫力不全 6. 病灶呈有色, 硬化, 固著, 出血, 或潰爛時.
• 並不建議作 HPV DNA 檢驗, 因為其結果並不會影響處理方式.
• 有的作法使用醋酸塗抹黏膜使變白色以偵測病變. 因非特異, 並不建議常規使用於篩檢.

 治療

• 治療的主要原由是減輕菜花的症狀, 包含外觀, 最終為去除菜花. 大部份的病人治療後可以達成目標. 若不處理, 菜花可能變大, 不變, 或自行消失. 
• 現行的治療大概可減少病毒的傳染力, 但非完全滅絕. 菜花及其治療跟子宮頸癌的發生並無關連.

治療方式 Regimens

• 依照患者的喜好, 可用性, 及醫療的專長來決定治療方式. 並非有特別優先的療法. 也沒有一種方式可適用於各種病情. 建議遵循一定的原則及療效來處理, 效果可能比較好. 
• 影響選擇治療方法的考量包括了:  病灶大小, 數量, 位置, 形狀, 個人選擇, 費用, 方便性, 副作用, 及醫療專長.
• 影響治療的效果則包括了 : 免疫力, 治療的完整性. 像是在溼潤處, 對磨處的菜花對局部處理, 反應最好.
• 當療程後效果不好或副作用厲害的時候, 應該改變方式. 大部份的情況在治療三個月內應有反應.

正常的治療方式很少有併發症. 患者應知悉在破壞性療法及免疫調節法 (imiquimod, Aldara) 可能有持久性的色素變化.  疤痕凹陷或突起為少見, 但有可能.  特別是在各次治療期之間來不及癒合的時候. 相當少數在治療後有慢性疼痛症狀, 或是肛門疣之後產生解便疼痛或廔管. 在 podophyllin resin 及干擾素治療後的嚴重全身反應則有個案報告.


治療分類為自用或醫療處置. 有些人因為隱私, 偏好自用的治療. 為了療效, 使用自用的治療時, 須遵循使用法以及確實涵蓋所有患處. 追蹤返診非必定. 但返診有助於暸解使用上及副作用的問題, 和評估療效. 


  

Recommended Regimens for External Genital Warts  外生殖器疣的療法 

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自用     Patient-Applied:

 1     Podofilox 0.5% solution or gel       (Condylox 溶液或凝膠, Wartec)
 或 OR
 2     Imiquimod 5% cream                    (Aldara 乳液)
 OR
 3    Sinecatechins 15% ointment           (Veregen 兒茶素葯膏)

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醫療處置  Provider–Administered:

4   Cryotherapy with liquid nitrogen or cryoprobe. Repeat applications every 1–2 weeks. 液態氮或冷凍探頭, 一至二周治療一次
OR
5   Podophyllin resin 10%–25% in a compound tincture of benzoin 
鬼臼樹脂 OR
6   Trichloroacetic acid (TCA) or Bichloroacetic acid (BCA) 80%–90% 
三氯醋酸 OR
7   Surgical removal either by tangential scissor excision, tangential shave excision, curettage, or electrosurgery.   外科切除  以切線式剪刀切除, 切線式削除, 刮除, 電燒

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外用藥成份翻成中文沒意義(? 鬼臼毒素), 附上商品名, 有些有學名藥, 有的台灣未引進.

(1) Podofilox 為抑制細胞分裂, 破壞疣, 較便宜 (Wartec 一條二千多), 容易使用, 安全, 自行上藥. 使用溶液時用棉棒, 凝膠則可用手指, 塗抹患處一天兩次, 連用三天, 後停用四天, 為一週期, 視需要可進行到四個週期. 治療區域不超過十平方公分, 每日不超過0.5毫升. 若可以, 由醫療人員示範第一次用藥方法及範圍. 用藥後可能有輕到中等疼痛或局部刺激. 懷孕期之用藥安全性未確定. 懷孕及哺乳婦女不建議使用。

(2) Imiquimod (Aldara 樂得美) 局部作用免疫增進, 刺激干擾素及其他細胞激素(cytokines)之生成. 每週三次(隔日)，每次在睡前塗在患部. 治療，需持續到生殖器/肛門周圍疣完全消除，或最多用16週。患部在塗葯6~10小時之後，用肥皂和水清洗。使用中常見有局部皮膚反應如紅斑、刺激、糜爛、破皮、水泡。亦有報告過皮膚脫色的事件.  藥物可能讓保險套和陰道隔膜變弱. 在懷孕期使用的安全性未確認(分級是B級).

(3) Sinecatechin 藥膏, 為綠茶提煉出兒茶素 (catechins). 一天用三次, 用手指在每患部塗薄層 0.5公分長的葯膏到疣消散. 使用不要超過16週 . 使用後不要清洗. 皮膚上有藥膏時不要性交(及肛交, 口交). 常見的副作用為紅斑, 癢/灼熱, 痛, 糜爛, 水腫, 硬結, 水泡疹.  藥物可能讓保險套和陰道隔膜變弱. 與其他治療比較, 在效果及安全性上沒有臨床資料. 不建議使用在有愛滋病毒的人, 免疫力低下, 或有生殖器疱疹的人, 因為資料不足, 安全性及效果不明.  在懷孕期使用的安全性也未確認.

(4) Cryotherapy 冷凍治療, 藉溫度致細胞融解破壞疣. 治療過度或不及可導致併發症或成效不彰. 常見液態氮使用後疼痛, 後續壞死, 有時有水泡. 如果疣生很多位置或很大, 加上局部麻藥塗抹或注射可幫助治療.


(5) Podophyllin resin 盾葉鬼臼樹脂,  塗抹每處, 風乾. 塗太多或未乾而接觸非治療區會致局部刺激. 若需要, 可每隔一周作治療. 為避免全身性吸收及毒性, 要注意每次不得超過 0.5 毫升, 不超過十平方公分, 治療區不能有傷口. 在一至四小時後, 須完全洗淨藥物以減少刺激. 未確認在懷孕期使用的安全性. 各製劑的有效成份濃度及配方不一. 保存期限及穩定性不明.

(6)  Trichloroacetic acid (TCA) or (BCA): 三氯乙酸(三氯醋酸) 或 二氯乙酸. 具腐蝕性, 致化學性蛋白質凝結, 破壞疣. 雖使用廣泛, 但未完整研究.  用量過多時, 易流動造成周邊組織傷害. 應少量用於患部,待風乾, 形成白色霜結, 在這之前不要活動. 如果使用之後相當疼痛時, 利用滑石粉, 小蘇打中和葯劑, 或用肥皂液除去未作用的藥. 如有需要, 可每周作治療. 

(7) Surgical removal 外科去除, 優點為通常可單次作完處理. 但需要專門安排(時間設備人員) . 在局部麻藥之後, 用電燒去除患部. 注意電燒深度, 減少傷疤. 此外, 亦可以刀; 剪作切線式切除(註: tangential excision: 刀剪與皮面以銳角近乎平行, 作很淺層的薄片剪除切除), 或是雷射, 或是刮除.  因菜花大多突起朝外生長, 處理過的傷口深度僅達真皮上層. 傷口進行止血, 多半不必縫合. 手術特別適合菜花很大或很多的病人.  在患處範圍大或在尿道裏的時候, 可進行雷射或者手術, 尤其是其他方法沒有成效時.

由於所有治療方法皆有缺失, 也有同時併用不同療法的作為. 這種作法其成效及副作用的風險缺乏足夠的資料.

Alternative Regimens  其他配方

其他治療選項可能有較多的副作用或療效資料不足. 如患處注射干擾素, 光動力療法, 和局部 cidofovir.

Recommended Regimen for Cervical Warts        子宮頸   ---- 婦科門診

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For women who have exophytic cervical warts, a biopsy evaluation to exclude high-grade SIL must be performed before treatment is initiated. Management of exophytic cervical warts should include consultation with a specialist.

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Recommended Regimens for Vaginal Warts          陰道  --  液態氮或三氯乙酸

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Cryotherapy with liquid nitrogen. The use of a cryoprobe in the vagina is not recommended because of the risk for vaginal perforation and fistula formation.
OR
TCA or BCA 80%–90% applied to warts. A small amount should be applied only to warts and allowed to dry, at which time a white frosting develops. If an excess amount of acid is applied, the treated area should be powdered with talc, sodium bicarbonate, or liquid soap preparations to remove unreacted acid. This treatment can be repeated weekly, if necessary.

Recommended Regimens for Urethral Meatus Warts      尿道口  ---  液態氮或podophyllin

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Cryotherapy with liquid nitrogen
OR
Podophyllin 10%–25% in compound tincture of benzoin.The treatment area and adjacent normal skin must be dry before contact with podophyllin. This treatment can be repeated weekly, if necessary. The safety of podophyllin during pregnancy has not been established. Data are limited on the use of podofilox and imiquimod for treatment of distal meatal warts.

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Recommended Regimens for Anal Warts          肛門  --- 液態氮或三氯醋酸或手術

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Cryotherapy with liquid nitrogen
OR
TCA or BCA 80%–90% applied to warts. A small amount should be applied only to warts and allowed to dry, at which time a white frosting develops. If an excess amount of acid is applied, the treated area should be powdered with talc, sodium bicarbonate, or liquid soap preparations to remove unreacted acid. This treatment can be repeated weekly, if necessary.
OR
Surgical removal

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肛門內菜花須專科門診, 肛門及肛門內需要檢視及肛門鏡. 

Counseling 諮商輔導

有診斷感染 HPV 人類乳突瘤病毒時, 皆必須知悉:

• 生殖器的 HPV 病毒感染非常普遍. 性接觸, 尤其是一般性交及肛交, 可以傳播許多型 HPV 病毒. 口交也可能傳染.
• 性活躍的成人大多會在某時傳染 HPV, 但多半不曉得, 因為沒有症狀.
• 大多數的感染會自行消失, 不引起任何問題. 但有些則進展成菜花, 癌前病變, 和癌症.
• 引起菜花的病毒型與致肛門生殖器癌的類型不一樣.
• 性伴之一診斷有 HPV 感染時, 另一人, 即使沒有跡象, 通常也有感染.
• 性伴之一診斷有 HPV 感染時, 並不代表另一人不忠.
• 可以治療 HPV 引起的病症, 而不是針對病毒本體.
• 女性受孕或懷孕並不受 HPV 影響.
• 正確而全程使用保險套可能減少傳染或感染生殖器的 HPV 病毒之機會. 但非完全保護, HPV 病毒可感染保險套未覆蓋部份.
• 性活躍的成人藉減少性對象可減少感染到生殖器 HPV 病毒之機會. 但 HPV非常普遍又常無感染後症狀, 即便單一性伴的人亦有感染的機會. 唯一完全不感染的作法是革絕性行為.
• 檢測 HPV 可幫助某些女性作子宮頸癌的篩檢.  因為無效, 下列對象不要作 HPV 檢測

包括   男性; 有HPV 的女性的性伴; 青少女; 為了子宮頸癌以外的目的.

• 有兩種HPV 人類乳突瘤病毒的疫苗, 皆包含保護 16 及 18 型, 此二型造成 70 % 子宮頸癌. 四價疫苗, Gardasil, 除了 16; 18 以外, 預防佔 90%菜花的 6 及 11 型. 在性經驗前完成三劑接種, 效果最好. 建議 11, 12 歲女生接受疫苗, 13到26 歲也可以. 男性, 9到26歲, 可用四價疫苗預防菜花.

以下為針對菜花患者及伴侶的建議諮詢

• 菜花並非危害生命. 若不處理, 菜花可能消失; 或不變; 或變大變多. 除了很少很特別的情況, 菜花不會轉變成癌症.  
• 難以認定在何時如何發生感染; 即使沒有症狀, 即使治療後也可以傳染. 
• 無法知道在治療後, 傳染力會持續多久. 不清楚告知菜花病史是否對之後性伴健康有益. 
• 菜花治療後常 (commonly) 復發, 尤其在三個月內. 
• 女性無論有無疫苗有無菜花, 應照建議實行子宮頸抹片. 不須因菜花增加抹片次數. 
• 菜花患者的性伴不須作 HPV 檢測. 
• 建議菜花患者及性伴作性病篩檢. 
• 因傳染的可能性, 患者應告知其性伴. 並在去除菜花之前, 停止性接觸. 
• 正確而全程使用保險套可能減少傳染或感染菜花之機會. 但非完全保護, HPV 病毒可感染保險套未覆蓋部份. 
• 四價疫苗, Gardasil, 核准使用在 9-26歲的男女性, 保護預防佔 90%菜花的 6 及 11 型病毒.

Special Considerations  特別情況

Pregnancy    懷孕

懷孕時不應使用 Imiquimod, sinecatechins, podophyllin, and podofilox. 懷孕時菜花可能增生變得易碎. 懷孕期可考慮進行治療, 但可能效果不好或不完全. 很小的機會, 第六及十一型人類乳突瘤病毒可以造成嬰幼兒的呼吸道乳突瘤, 其傳染途徑 (經胎盤, 生產期, 產後)不完全清楚. 不確定剖腹產可否避免嬰幼兒的呼吸道乳突瘤. 不應為此原因採取剖腹產. 菜花產婦如有骨盆出口阻塞或陰道生產易出血則應進行剖腹產. 菜花產婦應知悉有嬰幼兒發生咽喉疣(呼吸道乳突瘤)的些許風險.

HIV Infection   愛滋病毒感染

有愛滋病毒感染的人比沒有的人易發作菜花, 且因細胞性免疫力低, 對治療較頑抗. 沒有資料建議愛滋病毒感染的人用不同方式去治療菜花. 不過因愛滋病毒或其他因素而免疫力低下的人, 可能有較多或較大的菜花. 對治療可能效果比較差以及比較會復發. 鱗狀細胞癌長在菜花處或形似菜花, 可能比較容易發生在免疫力低下的人, 懷疑時必須進行生檢切片以確診. 因愛滋病毒感染的男同性戀者較容易有肛門癌, 可考慮細胞檢查 (cytology) 作為肛門皮內增殖的篩檢. 不過資料不足, 不清楚肛門皮內增生的自然病史, 篩檢法的可靠性, 治療法的安全性及反應, 不足以支持這樣的篩檢方式.   

Squamous Cell Carcinoma in Situ     原位鱗狀細胞癌

生殖器原位鱗狀細胞癌之患者應轉介專科治療. 根除療法 (ablative modalities)通常有效, 但應當小心追蹤.




註      
(1) Podofilox (Wartec 化疣敵) (2) imiquimod (Aldara 樂得美) 為自費健保不給付. 
(4) Cryotherapy 冷凍治療     (6) 三氯醋酸 多為皮膚科備藥


台灣的政府網頁
衛生署疾病管制局              一般性病診治手冊(pdf檔案)   
傳染病防治工作手冊          尖形濕疣